Riunione di particolare interesse medico-scientifico quella organizzata dal Rotary Club Bari Sud lunedì 11 maggio 2015, con Relatore di eccellenza il Prof. Antonio de Tommasi, Direttore dell'Unità Operativa Complessa di Neurochirurgia - Università degli Studi "Aldo Moro" - Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Bari, socio fondatore e past president del Club Bari Sud.
Dopo i saluti di rito a Lino Pignataro, Assistente del Governatore, al Governatore emerito Titta de Tommasi, ai Soci e a tutti gli Ospiti, dopo le informazioni di segreteria, ha avuto inizio la serata rotariana. Nell’introdurre il Relatore, il Presidente non ha potuto fare a meno di ricordare ai presenti che nel 2001, a quello stesso tavolo, erano presenti, con lui, lo stesso Antonio de Tommasi e Lino Pignataro, rispettivamente nella qualità di tesoriere, presidente e segretario del club. Perché del Suo racconto rimanga fedele traccia, il Prof. De Tommasi è stato così generoso da fornire un abstract, che viene riportato integralmente qui di seguito.
Nei vari incontri tenutisi sul tema “Nutrire il cervello: dieta e malattie neurologiche”, nel corso della V edizione della settimana mondiale del cervello (16-22 marzo 2015), la Società italiana di Neurologia (SIN) ha sottolineato l’importanza di proteggere il cervello da disturbi cognitivi e dalle demenze evidenziando la necessità della prevenzione di tali patologie ancora lontane da un preciso percorso terapeutico. Risulta infatti cruciale un corretto nutrimento del cervello, un continuo esercizio fisico ed un costante allenamento intellettuale. Studi su popolazioni con ampie casistiche hanno dimostrato che la cosiddetta dieta mediterranea o meglio un orientamento alimentare di tipo mediterraneo riduce l’incidenza delle demenze e della malattia di Alzheimer per cui via libera ad una alimentazione povera in colesterolo e ricca di fibre, vitamine ed antiossidanti presenti nella frutta e nella verdura e di grassi saturi contenuti nell’olio extravergine di oliva. Alcune carenze vitaminiche di folati e vitamina B12 possono poi facilitare l’insorgere di demenze attraverso un incremento dell’omocisteina, sostanza tossica per i neuroni. Gli antiossidanti presenti in frutta e verdura (vitamina C ed E, licopeni, antocianine) contrastano l’accumulo di radicali liberi così dannosi per il cervello. Rivalutato appieno un moderato consumo di caffè e vino rosso per le sostanze antiossidanti in essi contenute aventi un ruolo protettivo nei confronti delle demenze.
Decisamente da evitare, secondo le relazioni della SIN, una dieta vegetariana (con l’esclusione dei pazienti parkinsoniani) che, se da un lato ha dimostrato di poter prevenire patologie cardiovascolari ed il diabete, dall’altro rischia, in particolare nella variante vegana, di determinare serie carenze di nutrienti essenziali come oligoelementi e vitamine. La carenza infatti di vitamina B12 determina sia un aumento dei livelli plasmatici di omocisteina, incrementando il rischio di demenze e di malattie cerebro-vascolari, sia un aumento di S-adenosil-metionina che favorisce disturbi di tipo mielopatico e neuropatico.
Secondo uno studio effettuato negli USA in cui trenta donne che intendevano seguire una dieta senza carboidrati sono state sottoposte a tests mentali 48 ore prima dell’inizio della dieta ottenendo delle risposte registrate. Tali tests sono stati ripetuti a distanza di una settimana ed alcune donne hanno dimostrato una minore elasticità mentale ed in particolare un maggior periodo di latenza tra le domande e le risposte. Nelle settimane successive si sono osservate nelle donne in studio alterazioni cognitive sempre maggiori che al termine di un mese di dieta risultavano significative. Un consiglio quindi se si segue una dieta povera in carboidrati essa non dovrebbe andare al di là di un mese circa.
Per la prevenzione poi di patologie cerebrovascolari ed in particolare per la prevenzione primaria dell’ictus, le recenti linee guida concordano per una alimentazione ad indirizzo mediterraneo a basso contenuto di sodio, alcool e grassi saturi con prevalenza di nutrienti protettivi quali Omega 3, fibre, vitamina B6-B12, calcio, potassio.
Oltre la nutrizione in senso stretto viene raccomandato di mantenere viva la “Riserva Cognitiva”che dipenda da istruzione, rapporti sociali ed attività lavorativa che mantengono attivo il cervello: particolarmente utile contro le demenze il “Lifelong learning” cioè il processo di apprendimento permanente ed adeguato ai nuovi bisogni sociali o lavorativi.
A questo punto si spengono le luci e sullo schermo appare un cervello colorato di blue tenuto teneramente da due mani ….allacciamo le cinture ed entriamo in minuscole capsule per esplorare i misteri del cervello. Il relatore, con l’aiuto di immagini in movimento ci introduce nello sviluppo del cervello umano che rappresenta il più alto livello di perfezione strutturale con lo sviluppo completo della corteccia cerebrale. Si passa quindi ad una illustrazione della fisiopatologia cerebrale con particolare evidenza della differenza di specializzazione degli emisferi cerebrali: l’emisfero destro ritenuto “creativo”, l’emisfero sinistro ritenuto “razionale”. Ambedue gli emisferi comunque concorrono a costituire un tutt’uno che è il nostro cervello attraverso il corpo calloso, insieme di fibre nervose di tipo associativo che passano a ponte tra i due emisferi. A questo punto il relatore si sofferma sulle possibili differenze tra il cervello dell’uomo e quello della donna sottolineando la maggiore creatività ed elasticità mentale del cervello della donna rispetto a quello dell’uomo più razionale: questo potrebbe risalire al tempo dei nostri progenitori quando l’uomo, cacciatore, usciva dalla caverna per procurare il cibo per la famiglia infatti egli doveva uscire in spazi aperti il più delle volte sconosciuti ed infestati da fiere per cui si doveva ingegnare su come procurarsi il cibo e quindi non c’era spazio per la paura, emotività, ansia. Al contrario la donna che provvedeva alla difesa dei piccoli ha sviluppato una maggiore emotività ed una attività visuo-spaziale più ampia permettendole di uscire dalla caverna, di studiare i pericoli presenti e, solo in caso di assenza degli stessi, consentiva la fuoriuscita dei piccoli.
Il cervello quindi rappresenta l’organo che non ubbidisce neanche al cuore, il cervello “comanda” per cui sono da sottolineare alcune protezioni di questo organo che non si riscontrano in altre parti del corpo umano: la scatola cranica, le meningi che proteggono il cervello dai traumi ed infezioni, l’autoregolazione cerebrale che deve garantire una pressione di perfusione costante nei vari territori dell’encefalo, la barriera emato-encefalica che protegge i neuroni dagli insulti alimentari esterni e la barriera emato-liquorale che rappresenta un ulteriore controllo dei metaboliti cerebrali. Infatti è da ricordare che il cervello è avido di nutrimento infatti, pur rappresentando il 2% dell’intero organismo, esso consuma il 20% dell’apporto calorico e prevalentemente si nutre di glucosio ed ossigeno.
A questo punto qualche chiarimento sulla memoria che rappresenta l’essenza di noi stessi in quanto senza memoria non ci sarebbe la nostra storia e la nostra evoluzione. Tralasciando costituenti biochimici della memorizzazione, il relatore sottolinea la necessità di memorizzare ma nello stesso tempo di dimenticare poiché risulta impossibile per il cervello incamerare tutte le informazioni quotidiane. La maggior parte delle nostre azioni giornaliere vengono dimenticate per cui se ne salva circa una informazione su 100 e tali azioni vengono memorizzate nel caso in cui essi si accompagnino ad un forte contenuto emotivo che ne motivino l’immagazzinamento nella memoria a medio termine o a lungo termine. Nel caso in cui noi abbiamo immagazzinato le informazioni nel cassetto della memoria a medio termine, se tali informazioni non le richiamiamo successivamente con una certa costanza, tali informazioni piano piano andranno perdute per lasciare spazio alle nuove informazioni e le nuove memorizzazioni ed il ciclo ricomincerà: memorizzare-dimenticare. Vi è però una memoria che non si può dimenticare ed è la memoria motoria che noi utilizziamo per guidare l’auto, andare in bicicletta, camminare, salire le scale: è una memoria stabile che non si può dimenticare e la cui sede è il cervelletto. Viene quindi mostrato un video con 10 curiosità sulla memoria in cui viene messa in discussione l’attendibilità dei testimoni oculari in quanto possono risentire dei cosiddetti “errori della memoria”. Infatti le informazioni da noi memorizzate, con il passare del tempo possono subire delle alterazioni rispetto al vero per cui quando ricordiamo il passato non è come rivedere una vecchia foto ingiallita ma cristallizzata ma è un ridisegnare con nuovi contorni e nuovi colori: infatti nel tempo abbiamo subito informazioni dall’esterno quali giornali, TV, interviste che conducono la nostra memoria ad errori di cui noi stessi ci convinciamo essere reali.
La sede della memoria a breve-medio termine è l’ippocampo struttura che, come è stato illustrato dal relatore, viene coinvolta nel primo stadio della Malattia di Alzheimer. A questo coinvolgimento iniziale, segue la compromissione delle zone cerebrali deputate all’attenzione, alla critica, al problem-solving, la compromissione delle aree cerebrali deputate all’umore, la comparsa delle allucinazioni ed infine la compromissione della memoria a lungo termine fino alla sofferenza del tronco cerebrale e della motilità che costringono il paziente sulla sedia a rotelle. Si passa quindi alla fisiopatologia del dolore con una spiegazione rapida sulle vie del dolore, il gait control e gli effetti analgesici dell’agopuntura.
Quindi siamo giunti al cuore del controllo fisiologico e patologico del cervello: l’equazione di Monro-Kellie che rappresenta la base della comprensione delle variazioni di massa cerebrale e gli effetti conseguenti:
Volume totale encefalo= volume cellule + volume liquor + volume sangue = K
Chiaramente, ad un incremento di uno dei volumi, per mantenere costante il K si dovrà avere la riduzione della somma dei due volumi rimanenti: da qui la possibilità di un compenso da parte del volume ematico e di quello liquorale, quest’ultimo il vero compartimento di compenso cerebrale per la presenza di un serbatoio lombare di liquor.
Si passa quindi ad illustrare alcune informazioni inerenti la neurotraumatologia ed in particolare i presidi da attivare per i motociclisti (casco non danneggiato da precedenti collisioni, ridotta velocità ecc.) ed automobilisti (poggiatesta regolabile in altezza, cintura di sicurezza non danneggiata, anche sui sedili posteriori, airbags multipli e collaudati). Per meglio comprendere il trauma cranico da collisione vengono proiettate immagini esplicative e vengono illustrati i diversi tipi di fratture craniche nonchè le loro caratteristiche patologiche: viene ricordato che la scatola cranica non è inestensibile, al contrario si deforma a seconda delle forze che vengono applicate su di essa per cui in caso di trauma frontale od occipitale la deformazione avviene con riduzione del diametro antero-posteriore ed aumento del diametro latero-laterale e conseguente frattura del tetto orbitario con ecchimosi od ematoma orbitario, in caso di trauma temporale la deformazione avviene con riduzione del diametro latero-laterale ed allargamento di quello antero-posteriore.
Terminata la fisiopatologia cerebrale si passa alla diagnostica per immagini, RM cerebrale, trattografia, angiografia, mappaggio cerebrale, alle apparecchiature presenti in sala operatoria, tutte tecnologicamente avanzate quali neuronavigazione, microscopio operatore, ecografo, aspiratore ultrasonico, alle posizioni del capo dei pazienti da trattare chirurgicamente che presuppongono una ottima conoscenza di anatomia topografica, alle tecniche di microneurochirurgia, di neurochirurgia funzionale, di stereotassi, di applicazioni laser che oggi rappresentano una realtà nel trattamento di patologie tumorali benigne e maligne del cervello e nelle rnie del disco contenute. Qui il relatore sottolinea di aver fatto parte negi anni ’70 alle ricerche del C.N.R. sulle possibili applicazioni del laser in chirurgia i cui risultati evidenziavano la possibilità di utilizzo del laser in neurochirurgia oggi divenuta una realtà. La relazione termina con la proiezione di alcuni filmati di tecnica chirurgica su tumore cerebrale trattato per via stereotassica con il laser, sulla rimozione microchirurgica di un meningioma cerebrale, sul clippaggio di un aneurisma cerebrale, sullo svuotamento di un ematoma subdurale post-traumatico.
Alla fine dell’erudita esposizione, si sono registrati molti interventi, a cui il Relatore ha fornito ampie risposte, esplicitando meglio alcuni passi della sua conversazione.
Tocco di campana e tutti a casa, un po’ meno preoccupati considerata la presenza nel nostro Policlinico di chirurghi del livello e delle doti umane di Antonio de Tommasi.
Carmen Russo
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11/05/2015 - Antonio De Tommasi
